Formularz ankiety do zgłaszania uwag do projektu 
Strategii Obszaru Rozwoju Społeczno-Gospodarczego Powiatu Nakielskiego
Dane osoby / instytucji zgłaszającej uwagi
Imię i nazwisko		
Nazwa instytucji 
(jeśli dotyczy)		
Adres do korespondencji		
Numer telefonu		
E- mail 		

Lp.	Czego dotyczy uwaga 
(rozdział, numer strony)	Rodzaj uwagi:
Korekta/uzupełnienie/
dodatkowa treść (wpisać odpowiednio)	Proponowana zmiana	Uzasadnienie
 ( z czego wynika potrzeba proponowanych zmian)	

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu, dla potrzeb konsultacji projektu Strategii Obszaru Rozwoju Społeczno-Gospodarczego Powiatu Nakielskiego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 j.t. z późn zm.)  
Jednocześnie oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Nakielski, ul. Dąbrowskiego 54, 89-100 Nakło nad Notecią;
2.	Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu konsultacji projektu Strategii Obszaru Rozwoju Społeczno-Gospodarczego Powiatu Nakielskiego;
3.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

			…………………………………
Podpis

Wydział Rozwoju, Starostwo Powiatowe w Nakle nad Notecią
ul. Dąbrowskiego 54, 89-100 Nakło nad Notecią 
tel. 52 386 66 29, 52 386 66 63 
e-mail: sekretariat@powiat-nakielski.pl